فرم اول
توضیحات بالای فرم ثبت اطلاعات اول
نام و نام خانوادگی :
شماره موبایل :
شماره تماس ثابت :
مبلغ پرداختی (ریال) :
دلیل :
انتخاب کنید
در راستای هزینه های درمانی بیماران بیمارستان رازی
در راستای نگهداری بیماران بیمارستان رازی
ایمیل :
کد امنیتی :
توضیحات :
تایید و پرداخت
